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[国家医保局]消灭“医保蛀虫” 这一次国家局是

  2018年5月底,在新一轮国务院机构改革中,新组建的国家医疗保障局正式揭牌。国家医疗保障局整合了分散在多个部委的医疗保障职责,改变了以往医保管理“九龙治水”的局面,成为我国医保制度建设的历史转折点和新起点。在国家医疗保障局组建背景下,医保供给侧改革就绪,医保局采购、定价、支付三权合一,主导“三医联动”,结构调整开启。

  同年5月,发改委发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》,要求自2015年6月1日起取消绝大部分药品(麻醉、第一类精神药品除外)政府定价,不再实行最高零售限价管理,按照分类管理原则,通过不同的方式由市场形成价格。

  医保支付政策

  2015年10月,国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局制定联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,推进医保支付方式改革:逐步减少按项目付费,建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,鼓励推行DRGs付费方式。

  医保目录调整同样是医保政策的重点,2016年9月,人社部印发《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》,是2009版医保目录之后启动的新一轮调整。

  2015年2月,国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,这是深化医药卫生体制改革的一项重大举措,对于加快公立医院改革,规范药品流通秩序,完善国家药物政策,建立健全以基本药物制度为基础的药品供应保障体系具有重要意义。

  以上数据来源参考前瞻产业研究院发布的《中国医疗服务行业市场前瞻与投资规划分析报告》

  自此后,医保药品价格市场化,医保支付衔接。而医保局组建后,药品和医疗服务价格管理职责归于医保局。2018年10月,医保局便发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,公布了17个药品价格谈判结果。

  医保药品政策

  医保其他政策

  医保重要政策

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  随后多个部位相继发布医保支付方式改革政策文件,其中2018年12月,医保局下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,提出加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。

  2016年9月、11月,人社部、国务院分别在《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提及医保在“三医联动”的作用。

  除了以上政策,我国医保政策还涉及重大疾病、医疗康复、跨省结算、医疗救助等。例如,2016年3月,人社部、国家卫计委等多部门联合印发《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》,将纳入医保的康复项目由此前的9项增加至29项,并且各地原已纳入医保支付范围的医疗康复项目继续保留。

  此后,人社部、卫计委、财政部等部门相继开展建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的工作。2018年7月,国家医疗保障局会同财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》,提出2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施。

  2017年2月,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》发布,这是基本医疗保险制度建立以来的第四次医保目录调整,与上一次时隔8年。

  重磅!2018年中国医保政策汇总 国家医保局登上历史舞台

  2018年8月,国务院办公厅在《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》中,就坚持医疗、医保、医药三医联动,聚焦解决看病难、看病贵等重点难点问题,从七大方面提出了50项工作任务。

  除了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,探索医保在医改中的基础作用、推动医疗、医保、医药“三医联动”也是医保政策的重点关注方向之一。2016年6月,人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》,要求加快推进医保统筹,发挥医保的基础性作用;续深化医保支付方式改革;加大医保管理机制创新。

  2016年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

  另外,值得一提的是,为实现药价明显降低,我国已开展国家药品集中采购试点。2018年10月15日,经国家医保局同意,《4+7城市药品集中采购文件》在上海药事所网站正式发布,公布31个品种。11月21日,上海发布《4+7城市药品集中采购上海地区补充文件》,对上海地区集中采购方案进行细化规定。12月6日,相关药企进行报价和谈判。12月7日,带量采购结果公布:31个品种,共25个品种中选;降价幅度在5-96%,平均降幅达52%。

  相信今后对于骗保行为的打击力度只会越来越大。医保基金关系到每一个公民的切身利益,作为公民我们不仅要支持国家对骗保行为的打击,在日常生活中如果发现骗保行为也应该主动向相关部门举报,只有祛除蛀虫,医保基金这棵苍天大树才能更好地成长,为你我遮风挡雨!

  骗保行为究竟有多猖獗呢?我们从2017年1月国家审计署发布的医疗保险基金审计结果中就可以一窥端倪。有多达923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。可以说医保基金的损失是国家的损失,也是每一个缴纳医疗保险的个人的损失,对于这种行为必须严惩不怠。

  “挂羊头卖狗肉”的药店

  医保基金

  正如一位国家医保局领导所言“骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。”而对于骗保行为的惩处国家医保局也是毫不手软,对骗保行为“零容忍”,加强对医疗机构、零售药店、参保人员的审核。从2018年9月起,国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等部门,在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等方式多管齐下,取得了阶段性成果:吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分等处罚并拒付违规金额1000余万元;天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议,追回基金近1800万元,罚款2000余万元;河北唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西西安市追回违规费用106.73万元;浙江省约谈参保人员400多人次;山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家。

  消灭“医保蛀虫” 这一次国家医保局是认真的!

  其实类似的骗保事情一直都有,区别只在于影响大小、性质恶劣程度而已。以笔者之了解,在很多乡镇卫生院、县级医院由于医疗水平有限但为了增加收入有时也会采取骗保手段,但是更多的情况下是采用过度医疗的方式,对于前者必须采取严厉惩处措施,而后一种情形其实在大医院同样存在类似的情况。再有就是很多药店打着卖药的幌子却在店内销售日用品,这同样也是一种很可恶的骗保行为。这次沈阳骗保事件之所以引起如此大的关注,笔者认为有两个原因:一是今年国家进行机构改革,由新成立的国家医疗保障局负责对医疗保障工作的集中统一领导,骗保行为必然属于重点打击对象;二是我们国家正在步入老龄化社会,医保资金无论现在还是将来都很可能面临很大的缺口压力,可以说上到高层下到普通老百姓都对医保资金的使用情况很关注,骗保行为引起关注自然也就不足为奇了。

  对骗保行为“零容忍”

  最近发生在沈阳的骗保事件可谓是牵动了大众的心。涉案的两家民营医院“不务正业”,在成为医保定点医院以后不想着通过提高医疗水平吸引患者,却打起了医保的主意,通过给中间人提成招募假患者或者由医院职工直接招募假患者进行虚假治疗等手段骗取国家医保基金,事后给予假患者现金、免费就餐等小恩小惠。

  医疗保险基金审计结果

  而国家医保局日前印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》更是进一步明确了对骗保行为的惩处:如定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为则一律解除服务协议且被解除服务协议的定点医药机构3年内不得申请医保定点;对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师给予停止1-5年医保结算资格的处理;对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人给予暂停医保直接结算等处理;各地医保经办机构进一步完善和细化协议内容,加强对医药机构申报材料和信息的审核,对定点医药机构申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制,加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查。

  挂牌地点:北京市朝阳区和平里东街18号

  农业农村部

  揭牌日期:4月8日

  揭牌日期:4月16日

  组建文化和旅游部。不再保留文化部、国家旅游局。

  挂牌地点:北京市西城区月坛北小街2-9号

  揭牌日期:4月4日

  国家市场监督管理总局

  组建国家国际发展合作署。对外援助的具体执行工作仍由有关部门按分工承担。

  挂牌地点:北京市西城区木樨地北里甲11号国宏大厦C座

  国家医保局今日揭牌,国务院新组建部门历时2月已全部亮相

  组建国家卫生健康委员会。不再保留国家卫生和计划生育委员会。不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

  组建自然资源部。自然资源部对外保留国家海洋局牌子。不再保留国土资源部、国家海洋局、国家测绘地理信息局。

  继3月23日国家监察委员会揭牌后,国务院新组建部门和单位紧跟步伐,陆续挂牌亮相:

  组建农业农村部。将农业部的渔船检验和监督管理职责划入交通运输部。不再保留农业部。

  生态环境部

  组建应急管理部。不再保留国家安全生产监督管理总局。

  国家粮食和物资储备局

  揭牌日期:4月2日

  揭牌日期:3月27日

  国家国际发展合作署

  重新组建科学技术部。科学技术部对外保留国家外国专家局牌子。国家自然科学基金委员会改由科学技术部管理。

  国家广播电视总局

  组建国家市场监督管理总局。不再保留国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局、国家食品药品监督管理总局。

  揭牌日期:4月18日下午

  挂牌地点:北京市西城区金融大街甲15号

  挂牌地点:北京市西城区平安里西大街41号

  国家林业和草原局

  揭牌时间:4月10日

  退役军人事务部

  揭牌日期:3月23日

  3月31日,国务院机构改革推进会召开,提出了具体的“时间表”和“路线图”:4月中旬,要在确保具备集中办公条件,确保领导班子成员和综合司局实现集中办公基础上,完成新组建部门挂牌。要抓紧制定“三定”规定,从严核定新组建部门内设机构数量,按照“编随事走、人随编走”原则核定编制数量,6月底前印发执行。

  组建国家医疗保障局。

  揭牌日期:4月16日

  揭牌日期:4月16日

  挂牌地点:北京市复兴路乙15号

  揭牌日期:4月10日

  组建国家广播电视总局。不再保留国家新闻出版广电总局。

  国家医疗保障局

  组建退役军人事务部。

  揭牌日期:4月10日

  文化和旅游部

  5月31日,新组建国家医保局正式揭牌。至此,国务院新组建部门和单位已全部挂牌亮相。

  图片来源:视觉中国、东方IC、新华视点、中青在线、科技日报、军报记者

  挂牌地点:北京市西城区三里河东路8号

  挂牌日期:4月10日上午9时许

  挂牌地点:北京市北五环外

  挂牌地点:北京市西城区西直门外南路1号

  组建国家林业和草原局。国家林业和草原局加挂国家公园管理局牌子。不再保留国家林业局。

  挂牌地点:北京市朝阳区农展馆南里11号

  挂牌日期:4月8日

  中国银行保险监督管理委员会

  挂牌地点:北京市东长安街14号

  监察部并入新组建的国家监察委员会。不再保留监察部、国家预防腐败局。

  组建中国银行保险监督管理委员会。不再保留中国银行业监督管理委员会、中国保险监督管理委员会。

  国家移民管理局

  挂牌地点:北京市西城区广安门南街70号

  国家监察委员会

  挂牌地点:北京市西城区月坛北小街2号

  科学技术部

  揭牌日期:4月3日

  挂牌地点:北京市西城区西直门南小街115号

  挂牌地点:北京市西城区阜内大街64号

  自然资源部

  组建国家粮食和物资储备局。不再保留国家粮食局。

  挂牌地点:北京市西城区复兴门外大街2号

  揭牌日期:4月16日

  组建国家移民管理局。加挂中华人民共和国出入境管理局牌子,由公安部管理。

  组建生态环境部。生态环境部对外保留国家核安全局牌子。不再保留环境保护部。

  挂牌地点:北京市东城区朝阳门北大街10号

  国家卫生健康委员会

  应急管理部

  两个月前(3月21日),《深化党和国家机构改革方案》全文对外公布。根据方案列出的时间表,中央和国家机关机构改革要在2018年年底前落实到位。

  揭牌日期:5月31日上午


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